ふくしま医療機器産業推進機構

出展申込フォーム

出展申込

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出展者情報
貴社名〔必須〕
貴社名(フリガナ)〔必須〕
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貴社名(英語表記)〔必須〕
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代表者名〔必須〕
記入例:代表取締役 福島太郎
所在地〔必須〕 -  半角数字で入力
都道府県  
市区町村
町域  
建物名 
TEL〔必須〕  記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
FAX〔必須〕  記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
ホームページアドレス〔任意〕
半角英数字で入力
E-mail〔任意〕
半角英数字で入力
県外事業者の場合で
福島県内に所在する工場、製造所〔必須〕
  
 
記入例:○○株式会社 福島工場
ご担当者
所属部署・役職〔必須〕
担当者名〔必須〕
担当者名(フリガナ)〔必須〕
全角カタカナで入力
所在地〔必須〕 -  半角数字で入力
都道府県  
市区町村
町域  
建物名 
TEL〔必須〕  記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
FAX〔必須〕  記入例:000-000-0000(ハイフンあり、半角数字で入力)
出展に関わる担当者のE-mail〔必須〕
半角英数字で入力 ※ログインIDに利用します。
出展小間数〔必須〕
いずれかを選択して下さい。
小間数〔必須〕 小間
出展料〔必須〕
①県内企業(団体)または県内に工場・製造所のある企業
②県外企業(団体)
③支援機関、官公庁
④大学、研究機関
70,000円/小間
90,000円/小間
20,000円/小間※
10,000円/小間※
※企業との共同出展の場合は、①または②の出展料です
小間数〔必須〕 小間
共同出展者数(予定)〔必須〕 企業
出展料〔必須〕
①県内企業(団体)または県内に工場・製造所のある企業
②県外企業(団体)
③支援機関、官公庁
④大学、研究機関
70,000円/小間
90,000円/小間
20,000円/小間※
10,000円/小間※
※企業との共同出展の場合は、①または②の出展料です
貴団体の展示〔必須〕  
代表の団体名〔必須〕