ふくしま医療機器産業推進機構

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出展者情報
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貴社名（英語表記）
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代表者名
記入例：代表取締役　福島太郎
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都道府県 　
市区町村
町域　　
建物名　
TEL 　記入例：000-000-0000（ハイフンあり、半角数字で入力）
ホームページアドレス
〔任意〕
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県外事業者の場合で
福島県内に所在する工場、製造所
　　
　



記入例：○○株式会社　福島工場
ご担当者 ※全て必須
所属部署・役職
担当者名
担当者名（フリガナ）
全角カタカナで入力
所在地 〒 - 　半角数字で入力
都道府県 　
市区町村
町域　　
建物名　
TEL 　記入例：000-000-0000（ハイフンあり、半角数字で入力）
出展に関わる担当者のE-mail
半角英数字で入力
展示情報 ※全て必須
展示品
展示品の特徴など
補足情報
事業分野
(複数選択可)		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
参加目的
(複数選択可)		 　　　　　　　　　　　　　
出展小間数
いずれかを選択して下さい。
小間数 小間
出展料
￥ ①県内企業（団体）県内に製造所がある企業
②県外企業（団体）
③支援機関、官公庁、大学、研究機関
  100,000円/小間
120,000円/小間
 30,000円/小間※
※「支援機関・官公庁・大学・研究機関」が企業と共同出展する場合の出展料は、そ れぞれの料金の合算となります。
なお、「支援機関・官公庁・大学・研究機関」のための小間が不要なときは、③ の出展料は加算しません。
小間数 小間
共同出展者数（予定） 企業
出展料
￥ ①県内企業（団体）県内に製造所がある企業
②県外企業（団体）
③支援機関、官公庁、大学、研究機関
  100,000円/小間
120,000円/小間
  30,000円/小間※
※「支援機関・官公庁・大学・研究機関」が企業と共同出展する場合の出展料は、そ れぞれの料金の合算となります。
なお、「支援機関・官公庁・大学・研究機関」のための小間が不要なときは、③ の出展料は加算しません。
貴団体の展示 　
代表の団体名